Còn ống động mạch là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Còn ống động mạch là gì?

Còn ống động mạch (Patent Ductus Arteriosus – PDA) là một dạng dị tật tim bẩm sinh, xảy ra khi ống động mạch – một mạch nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ – không đóng lại sau khi trẻ chào đời. Trong bào thai, ống này có vai trò quan trọng trong việc chuyển hướng máu, nhưng sau sinh, nếu tiếp tục tồn tại, nó gây rối loạn tuần hoàn.

Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, ống động mạch thường đóng về mặt chức năng trong vòng 72 giờ sau sinh và đóng hoàn toàn về mặt giải phẫu trong vài tuần. Tuy nhiên, ở trẻ sinh non, tỷ lệ còn ống động mạch cao hơn đáng kể, đặc biệt nếu dưới 28 tuần tuổi thai. Tình trạng này có thể dẫn đến tăng lưu lượng máu qua phổi, giãn thất trái, và nguy cơ suy tim nếu không được xử trí kịp thời.

Thông thường, nếu PDA nhỏ, trẻ có thể không có triệu chứng rõ ràng và được phát hiện tình cờ khi nghe tim. Tuy nhiên, nếu luồng thông lớn, hậu quả huyết động đáng kể sẽ xuất hiện như mệt mỏi, khó thở, chậm tăng cân, thở nhanh và suy tim sung huyết.

Sinh lý và vai trò của ống động mạch trong thai kỳ

Ống động mạch là một cấu trúc sinh lý bình thường trong tuần hoàn thai nhi. Nó cho phép máu rời khỏi tâm thất phải đi qua động mạch phổi, sau đó thông qua ống động mạch đến động mạch chủ mà không phải đi qua phổi – cơ quan chưa đảm nhận chức năng trao đổi khí trong bào thai.

Máu giàu oxy từ nhau thai đi qua tĩnh mạch rốn và được chia dòng để cung cấp oxy cho các cơ quan thiết yếu như não. Ống động mạch giúp giảm áp lực cho phổi thai nhi và đảm bảo cân bằng huyết động phù hợp với tình trạng không thông khí phổi.

Sau khi sinh, khi phổi bắt đầu giãn nở và oxy đi vào phế nang, áp suất động mạch phổi giảm xuống, trong khi nồng độ oxy trong máu tăng cao. Điều này kích thích quá trình đóng ống động mạch thông qua co thắt cơ trơn thành mạch và giảm nồng độ prostaglandin E2 (PGE2). Quá trình đóng chức năng này thường diễn ra trong vòng 1–3 ngày, tiếp theo là đóng giải phẫu do xơ hóa thành mạch trong vài tuần.

Cơ chế bệnh sinh khi ống động mạch không đóng

Nếu ống động mạch không đóng sau sinh, máu từ động mạch chủ (áp suất cao) sẽ chảy ngược vào động mạch phổi (áp suất thấp), tạo ra luồng thông trái–phải (left-to-right shunt). Hậu quả là tăng lưu lượng máu đến phổi và trở về nhĩ trái, gây quá tải thể tích cho tim trái.

Trong trường hợp PDA lớn, hậu quả huyết động gồm: tăng gánh thất trái, tăng áp lực đổ đầy nhĩ trái, và cuối cùng là suy tim sung huyết. Ngoài ra, do tăng lưu lượng máu phổi, có thể xảy ra phù phổi, khó thở và tăng nguy cơ nhiễm trùng hô hấp.

Trường hợp kéo dài không được điều trị có thể dẫn đến tái cấu trúc mạch máu phổi, gây tăng áp động mạch phổi vĩnh viễn. Nếu áp lực động mạch phổi vượt áp lực động mạch chủ, luồng thông sẽ đảo chiều (shunt phải–trái), dẫn đến tím tái và hội chứng Eisenmenger. Khi đó, tình trạng gần như không còn khả năng phục hồi.

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng của PDA phụ thuộc vào kích thước luồng thông và tuổi của bệnh nhân. PDA nhỏ thường không gây triệu chứng và chỉ phát hiện qua tiếng thổi tim. PDA trung bình hoặc lớn có thể biểu hiện rõ như thở nhanh, bú kém, chậm phát triển thể chất, nhiễm trùng phổi tái phát hoặc dấu hiệu suy tim.

Khám lâm sàng có thể phát hiện tiếng thổi liên tục (continuous murmur) ở liên sườn 2–3 bên trái cạnh ức, đôi khi lan đến vùng dưới đòn. Ngoài ra, mạch nảy mạnh và huyết áp hiệu số rộng cũng là dấu hiệu đặc trưng trong trường hợp PDA lớn. Trẻ có thể có biểu hiện thở nhanh, gan to, phù ngoại biên nếu đã suy tim.

Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm tim với Doppler màu, cho phép quan sát trực tiếp luồng máu qua ống động mạch và đánh giá tác động huyết động. Ngoài ra, có thể thực hiện các xét nghiệm hỗ trợ như:

• X-quang ngực: thấy bóng tim to, tăng tuần hoàn phổi.
• Điện tâm đồ (ECG): cho thấy dày thất trái hoặc cả hai thất.
• Oxy hóa máu: có thể bình thường nếu PDA nhỏ, giảm nếu có tăng áp phổi nặng.

Bảng so sánh biểu hiện lâm sàng theo kích thước PDA:

Biến chứng nếu không điều trị

Việc không điều trị PDA có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt khi luồng thông lớn và tồn tại kéo dài. Một trong những biến chứng phổ biến là suy tim sung huyết do quá tải thể tích ở thất trái. Điều này khiến tim phải làm việc quá mức trong thời gian dài, dẫn đến giãn tim và giảm chức năng co bóp.

Tăng lưu lượng máu về phổi do PDA còn tồn tại gây tăng áp lực trong tuần hoàn phổi. Về lâu dài, điều này dẫn đến tăng áp động mạch phổi không hồi phục và tái cấu trúc mạch máu phổi, khiến khả năng trao đổi khí bị suy giảm. Khi áp suất động mạch phổi vượt động mạch chủ, luồng máu đảo chiều từ phải sang trái gây hội chứng Eisenmenger.

Ngoài ra, một biến chứng cần lưu ý là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn – một tình trạng nhiễm trùng nguy hiểm có thể xảy ra tại vị trí ống động mạch. Do dòng chảy bất thường gây tổn thương nội mô, vi khuẩn dễ dàng bám vào và tạo điều kiện hình thành sùi viêm nội tâm mạc.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa là phương pháp đầu tiên được lựa chọn ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non. Mục tiêu là đóng ống động mạch bằng cách ức chế tổng hợp prostaglandin – yếu tố duy trì sự mở của ống. Các thuốc được sử dụng phổ biến gồm indomethacin, ibuprofen và gần đây là paracetamol.

Indomethacin là thuốc đầu tiên được sử dụng rộng rãi trong điều trị PDA. Tuy nhiên, nó có thể gây tác dụng phụ như giảm tưới máu thận, xuất huyết tiêu hóa hoặc ảnh hưởng đến tưới máu não.

Ibuprofen là lựa chọn thay thế hiệu quả, có độc tính thấp hơn và được sử dụng phổ biến hiện nay. Cả hai loại thuốc này thường được sử dụng trong vòng 1–2 tuần đầu sau sinh để có hiệu quả cao nhất.

Paracetamol (acetaminophen) được sử dụng trong một số trường hợp không đáp ứng với hai thuốc trên hoặc có chống chỉ định với NSAID. Nghiên cứu cho thấy paracetamol có tỷ lệ đóng PDA tương đương với ibuprofen ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân.

• Thời điểm lý tưởng sử dụng thuốc: trong vòng 72 giờ đầu sau sinh.
• Hiệu quả điều trị giảm dần sau 14 ngày tuổi.
• Chỉ định khi PDA gây ảnh hưởng huyết động rõ rệt (hemodynamically significant PDA).

Điều trị can thiệp và phẫu thuật

Nếu điều trị nội khoa thất bại hoặc PDA đủ lớn để gây triệu chứng, cần can thiệp bằng phương pháp đóng PDA qua da hoặc phẫu thuật. Phương pháp can thiệp ít xâm lấn được ưu tiên hơn ở trẻ đủ tháng và trẻ lớn.

Đóng ống động mạch qua ống thông (transcatheter PDA closure) được thực hiện qua tĩnh mạch đùi. Thiết bị đóng gồm coil hoặc occluder (Amplatzer Duct Occluder) được đặt tại vị trí ống để ngăn dòng chảy bất thường. Thủ thuật này có tỷ lệ thành công cao (>95%), ít biến chứng, và bệnh nhân hồi phục nhanh.

Ở trẻ sơ sinh nhẹ cân (<2 kg) hoặc có dị dạng phức tạp, phẫu thuật vẫn là lựa chọn tối ưu. Phẫu thuật thắt hoặc cắt ống động mạch được thực hiện qua ngả liên sườn trái. Tỷ lệ thành công cao nhưng có thể gây đau sau mổ, nguy cơ tràn máu màng phổi hoặc tổn thương thần kinh hoành.

Bảng so sánh hai phương pháp điều trị can thiệp:

Tiên lượng và theo dõi

Tiên lượng của PDA phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ lớn luồng thông, thời điểm phát hiện, tuổi trẻ và sự đáp ứng với điều trị. Nếu được phát hiện sớm và xử trí đúng, phần lớn trẻ sẽ phát triển bình thường không để lại di chứng lâu dài.

Sau khi đóng ống động mạch, dù bằng thuốc, can thiệp hay phẫu thuật, trẻ cần được theo dõi bằng siêu âm tim định kỳ để đánh giá dòng chảy còn sót, kích thước tim và chức năng thất trái. Những trẻ có tiền sử tăng áp động mạch phổi cần đánh giá thêm bằng thông tim khi nghi ngờ tổn thương phổi không hồi phục.

Trong các trường hợp hiếm, nếu PDA đã gây hội chứng Eisenmenger, việc can thiệp đóng PDA là chống chỉ định do nguy cơ tăng tím tái và suy tuần hoàn. Khi đó, điều trị chủ yếu là kiểm soát triệu chứng và theo dõi sát với nhóm chuyên khoa tim mạch.

Phòng ngừa và khuyến nghị

Hiện chưa có phương pháp phòng ngừa tuyệt đối tình trạng PDA. Tuy nhiên, chăm sóc thai kỳ đúng cách, hạn chế sinh non và kiểm soát tốt các bệnh lý thai kỳ có thể giảm tỷ lệ mắc PDA ở trẻ sơ sinh.

Ở trẻ sơ sinh sinh non, việc theo dõi huyết động sát sao trong những ngày đầu là rất quan trọng. Siêu âm tim định kỳ và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng (thở nhanh, tăng nhu cầu oxy, gan to) có thể giúp phát hiện sớm PDA huyết động đáng kể để điều trị kịp thời.

Đối với những trường hợp PDA nhỏ, không gây rối loạn huyết động, vẫn nên theo dõi định kỳ. Việc đóng PDA trong trường hợp không triệu chứng vẫn được khuyến cáo nhằm giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong tương lai.

Tài liệu tham khảo

1. American Heart Association – Patent Ductus Arteriosus
2. Mayo Clinic – Patent Ductus Arteriosus
3. NCBI – PDA in Preterm Infants: Diagnosis and Management
4. Medscape – Patent Ductus Arteriosus Overview
5. Park, M. K. (2019). Pediatric Cardiology for Practitioners (7th ed.). Elsevier.
6. Gersony, W. M. (2006). Patent ductus arteriosus: clinical aspects. Pediatric Cardiology Clinics, 17(1), 61–74.